Types d'informationDossier d'usager multifacettes

Contenu du dossier informatiséSESSAD et autres services spécialisés à domicile

Ci-après une illustration du contenu de dossier d'usagers pour les services spécialisés à domicile (notamment SESSAD). Cette structure de dossier n'est présentée qu'à titre d'exemple (notamment pour le cas d'usagers présentant des déficiences intellectuelles) et pourra être ajustée en fonction des prestations proposées par le service et du public suivi.

Attention! Le traitement des données de santé devra se faire dans le respect du secret médical.

	Etat civil, couverture sociale et médicale et profil médical Nom, prénom, sexe, date de naissance, lieu de naissance, nationalité actuelle, caisse d'affiliation sécu, bénéficiaire (père, mère), Type de couverture médicale, n° de sécurité sociale, nom de la mutuelle, n° d'adhérent de mutuelle, nom de la CAF, n° d'allocataire CAF, existence d'une Aeeh, taille, poids, groupe sanguin et date de vérification, intolérances et allergies, diabétique (oui/non), sans sel (oui/non), antécédents médicaux et chirurgicaux, suivi médical en cours, traitements spécifiques.
	Famille et domicile Identification des membres familiaux (nom, prénom, adresse, téléphones fixe et portable, email), autorités parentales, copies des diverses autorisations, planning des réunions, réunions de bilan annuel et entretiens téléphoniques, composition de famille.
	Prises en charge, admission et autorisations Date d'entrée, numéro de dossier MDPH, identification des intervenants du SESSAD, historique des prises en charge (type de suivi, début, fin), type de situation antérieure (IME, famille,...), type de départ, notes relatives à la prise en charge, identification des pièces d'admission obtenues, D.I.P.C., copies des documents d'admission signés: accueil des stagiaires, autorisation de transport, carte d'invalidité, dossier de renseignement, droit à l'image, responsabilité au domicile ...
	Orientation MDPH Date du bilan de renouvellement, numéro de dossier MDPH, référent administratif MDPH, historique des notifications (MDPH, date et fin), planning des réunions de renouvellement, copies des bilans de renouvellement et des notifications d'orientation.
	Projet personnalisé et bilans Date du projet actuel, date d'envoi du projet, date du bilan de renouvellement, date de prochaine mise à jour du projet. Description de l'aide à la scolarisation: transport, aménagement des locaux, aménagements pédagogiques et examens, services externes. Planning de réunions de bilan annuel, de réunions de coordination, de réunions de projet individuel. Copies des bilans annuels, curriculums et projets individuels par prise en charge (éducation, ergothérapie, orthophonie, psychologie etc.). >> Plus d'informations
	Aides aux démarches administratives Planning des interventions de l'assistante sociale, notifications d’AES.
	Education Identification du référent éducatif du SESSAD. Sélection d'objectifs et descriptions des moyens pour chacun des domaines: comportement, compétences cognitives et scolaires, Sensorialité, Autonomie personnelle, Autonomie sociale, Autonomie domestique, loisirs, compétences sociales, orientation scolaire et professionnelle etc. Liste des outils utilisés. Planning des réunions de bilan, des séances en milieu scolaire ou hors milieu scolaire. Copies des comptes-rendus de bilans et de projets éducatifs.
	Ergothérapie Identification du référent ergothérapeute du SESSAD. Sélection d'objectifs et descriptions des moyens pour chacun des domaines: sensorimotricité, traitements visuospatiaux, motricité globale, autonomie scolaire, autonomie dans les activités de vie quotidienne, intégration sensorielle, graphisme. Planning des réunions de bilan, des séances en milieu scolaire ou hors milieu scolaire. Copies des comptes-rendus de bilans et de projets ergothérapie.
	Orthophonie Identification du référent orthophoniste du SESSAD. Sélection d'objectifs et descriptions des moyens pour chacun des domaines: communication, langage oral, langage écrit, logico-mathématique. Planning des réunions de bilan, des séances en milieu scolaire ou hors milieu scolaire. Copies des comptes-rendus de bilans et de projets orthophonie.
	Pédopsychiatrie Identification du référent psychiatre du SESSAD. Planning des réunions de bilan et des séances. Copies des comptes-rendus de bilans et de projets psychiatrie.
	Psychologie Identification du référent psychologie du SESSAD. Sélection d'objectifs et descriptions des moyens pour chacun des domaines: comportement, compétences cognitives, compétences sociales et de communication, compétences émotionnelles, connaissance de soi, communication, langage oral, langage écrit, logico-mathématique. Planning des réunions de bilan, des séances en milieu scolaire ou hors milieu scolaire.
	Scolarité Parcours scolaires (établissement/classe, entrée, sortie), profession visée, niveau scolaire, enseignant référent, enseignant principal, AVS, notes relatives à la scolarité
	Habitat et équipement Domicile des parents: adresses, téléphone, type de logement . .
	Restauration et suivi de l'alimentation Régime alimentaire, intolérances, signalements de troubles alimentaires, pique-niques, gouters.
	Loisirs et socialisation Planning des sorties de loisirs.
	Taxi et transport Planning des transports.